大眾網(wǎng)記者 田甜 棗莊報道

　　12月20日，助推2025年“棗惠�！卑l(fā)展 構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系新聞發(fā)布會舉行。記者從發(fā)布會上了解到，2025年度“棗惠�！北３植町惢�的保費標準。新產(chǎn)品仍然不設(shè)年齡、性別、職業(yè)、既往病史等限制條件。繳費分為4類，50歲以下人員為69元/人；51周歲以上人員為99元/人；有既往癥人員為159元/人；醫(yī)保幫扶對象為10元/人（社會公益力量捐助投保）。

　　棗莊市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長鄧貞彥，國家金融監(jiān)督管理總局棗莊監(jiān)管分局二級調(diào)研員王芳，中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司棗莊市中心支公司負責(zé)人毛可偉出席發(fā)布會并回答記者提問。

　　鄧貞彥介紹說，“棗惠保”是本市首款政府指導(dǎo)監(jiān)督、保險公司市場化運作、面向全體參保人員的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，它的推出是推進棗莊市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要舉措，對于深化醫(yī)療保障制度改革、推動健康棗莊建設(shè)、減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)具有重要意義。為進一步完善醫(yī)療保障制度體系，推動基本醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險融合發(fā)展，棗莊市加大對定制型商業(yè)醫(yī)療保險指導(dǎo)的推動力度，基本形成了“�；�本、全覆蓋、兜底線、可持續(xù)”的基本醫(yī)療保障體系。

　　2024年是棗莊市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展不平凡的一年，經(jīng)市醫(yī)療保障局與承辦商保機構(gòu)共同反復(fù)測算，對“棗惠�！碑a(chǎn)品進行了全面優(yōu)化調(diào)整，降低了賠付標準，建立了分檔繳費模式，融入了增值服務(wù)項目等，使保障能力進一步提高。在各方的辛勤付出和努力下，2024年“棗惠�！比〉昧藲v史性突破，當(dāng)期投保人數(shù)達到40.88萬人，投保率為11.1%，創(chuàng)歷史新高。截至11月底，2024年“棗惠�！崩碣r人次達到7.25萬人次，理賠支出2456.72萬元，賠付率已達87.23%。2024年“棗惠�！蓖侗Ｂ省①r付率、受益率等各項惠民指標均實現(xiàn)了歷史增長，彰顯了“棗惠�！钡墓�益性，體現(xiàn)了社會各界和廣大群眾對本市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險的認可，也為基本醫(yī)療保險與補充商業(yè)保險進一步銜接互補奠定了堅實基礎(chǔ)。

　　基于本年度“棗惠保”良好的運行成效，市醫(yī)保局與棗莊金融監(jiān)管分局等部門共同全面總結(jié)經(jīng)驗，加大對2025年度“棗惠保”工作指導(dǎo)和監(jiān)管力度，進一步優(yōu)化2025年度“棗惠保”產(chǎn)品方案。2025年度“棗惠�！崩^續(xù)面向本市全體基本醫(yī)療保險參保人員，秉持服務(wù)民生的原則，保持四大“惠民屬性”。一是保持差異化的保費標準。新產(chǎn)品仍然不設(shè)年齡、性別、職業(yè)、既往病史等限制條件。繳費分為4類，50歲以下人員為69元/人；51周歲以上人員為99元/人；有既往癥人員為159元/人；醫(yī)保幫扶對象為10元/人（社會公益力量捐助投保）。二是保持多元化的賠付責(zé)任。2025年“棗惠保”保障內(nèi)容與基本醫(yī)療保險緊密銜接，參保人在享受基本醫(yī)療保險基本保障的基礎(chǔ)上，仍然采取4類責(zé)任模式。為提高投保人受益率，醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費用免賠額僅為8千元。三是保持帶病可�？少r的惠民措施。帶病人群可參保，且可享受與健康人群相近的報銷待遇。四是保持醫(yī)保個賬全家可用的購買方式。職工可使用醫(yī)保個人賬戶資金為自己和直系親屬投保繳費，使“棗惠�！弊畲笙薅然菝瘛⒗�民。

　　健全完善多層次醫(yī)療保障體系，推進健康棗莊建設(shè)，是增進民生福祉，提高全市人民生活品質(zhì)的重要內(nèi)容。近期，省醫(yī)保局聯(lián)合省民政、財政等13個部門向各市人民政府印發(fā)了《關(guān)于進一步支持和規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號），要求進一步建立健全山東省多層次醫(yī)療保障體系，大力推動定制型商業(yè)醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求。下一步，市醫(yī)保局將按照市委、市政府和省醫(yī)保局的工作要求，繼續(xù)穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平，不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，采取更多惠民生、暖民心舉措，為群眾的幸福生活構(gòu)建更堅固的醫(yī)保屏障。

　　新聞伴讀

　　發(fā)布會現(xiàn)場問答實錄

　　記者：剛才提到了2025年度產(chǎn)品情況，請問今年新產(chǎn)品做了哪些具體優(yōu)化調(diào)整？

　　毛可偉：“棗惠�！弊鳛檎�府指導(dǎo)的惠民項目，旨在有效發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)，推動完善我市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。2025年“棗惠�！崩^續(xù)面向我市全體基本醫(yī)療保險參保人員，在維持參保無門檻、銜接基本醫(yī)保、帶病可保可賠、醫(yī)保個人賬戶全家可用四大“惠民屬性”的基礎(chǔ)上，重點對產(chǎn)品進行了持續(xù)優(yōu)化，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

　　一是繳費標準更加人性化。根據(jù)投保人的年齡結(jié)構(gòu)和身體健康狀況采取了分段繳費，對于0-50周歲無既往癥人群，考慮到患病風(fēng)險低，投保保費僅為每人69元；51周歲以上無既往癥人群適當(dāng)提高到每人99元；對于有既往癥的亞健康人群上浮保費至每人159元，既往癥判定標準按照近三年內(nèi)產(chǎn)生大病保險結(jié)算費用或符合基本醫(yī)保門診慢特病范圍的人員為準。為了體現(xiàn)產(chǎn)品公益特點，對低保、特困、返貧致貧人員、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象等困難人員，投保保費僅為10元，而且由社會公益力量資助投保，不需要個人購買。

　　二是調(diào)整產(chǎn)品賠付責(zé)任的起付標準，擴大受益人群覆蓋面。2025年“棗惠保”產(chǎn)品繼續(xù)保持4個賠付責(zé)任，即醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費用保障、醫(yī)保目錄外的住院費用保障、門診特定高額藥品費用保障和罕見病用藥的費用保障。為了讓更多的投保人員能夠獲得理賠，將醫(yī)保目錄內(nèi)住院費用保障的起付標準調(diào)整到8000元，只要個人負擔(dān)超過8000元的就可以獲得賠付，四項賠付責(zé)任總額可達到130.2萬元

　　三是對連續(xù)投保和家庭整體投保的新增加激勵條款。同一訂單中，以家庭為單位參保的，如家庭成員任意一人在2025年度住院治療，符合棗惠保報銷條件的，賠付比例在原設(shè)定基礎(chǔ)上增加5%。對連續(xù)投保且未出險棗惠保的客戶，如在2025年度發(fā)生住院治療并符合棗惠保報銷條件的，賠付比例在原設(shè)定基礎(chǔ)上增加5%。

　　四是對增值服務(wù)項目進一步升級。凡是“棗惠�！蓖侗Ｈ嗽�300余家定點藥店線下購藥可以享受85折優(yōu)惠；同時新推出了健康體檢、健身等諸多增值服務(wù)項目，讓更多的投保人即使沒有因病獲得理賠，也可享受到其他的服務(wù)打折。

　　記者：廣大市民對于“2025年棗惠�！本哂袠O大興趣，請問市民如何購買“棗惠�！�，萬一患病怎樣申請理賠呢？

　　毛可偉：2025年“棗惠�！变N售期為2024年11月19日至2025年1月31日，在集中銷售期間，“棗惠�！蓖侗５那�道是多方面的。一是投保人可以通過“棗莊市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站進行投保，登錄“棗莊市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站后，點擊投保移動飄窗即可投保；二是可以通過微信搜索“棗莊醫(yī)療保障服務(wù)號”“棗莊醫(yī)療保障訂閱號”“棗惠�！惫�眾號進行投保；三是登陸騰訊微保小程序、支付寶搜索“棗惠保”進行投保；四是目前市內(nèi)各家商業(yè)保險機構(gòu)正在推廣銷售“棗惠保”，投保人可以通過保險公司銷售人員提供的二維碼，掃碼進行投保。

　　在理賠方面，“棗惠保”一直致力于優(yōu)化投保人員理賠服務(wù)流程，患者在棗莊市內(nèi)住院的，超過起付線的費用直接理賠，信息系統(tǒng)于基本醫(yī)保報銷“一站式”結(jié)算，不需要單獨申請報銷。在棗莊市外異地就醫(yī)的患者，以及在門診購買“棗惠保”目錄內(nèi)高額藥品的患者，需要按照理賠申請流程進行理賠，參保人可攜帶理賠相關(guān)材料至棗莊市各區(qū)（市）市民中心醫(yī)保窗口或“棗惠保”主承保機構(gòu)中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司棗莊市內(nèi)各營業(yè)網(wǎng)點申請理賠。下步，我們還積極探索通過“棗惠保”公眾號實現(xiàn)“零跑腿”理賠，不斷提高參保群眾的幸福感和滿意度。

　　記者：在有效推動“棗惠�！笨沙掷m(xù)發(fā)展方面，請棗莊金融監(jiān)管分局談?wù)勯_展哪些具體工作？

　　王芳：為進一步推進轄區(qū)保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機制作用，切實滿足人民群眾多層次、多元化的健康保障需求，棗莊金融監(jiān)管分局深入貫徹落實黨的二十大和二十屆三中全會關(guān)于“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接”“發(fā)揮各類商業(yè)保險補充保障作用”精神，深刻把握和持續(xù)踐行金融工作的政治性、人民性，聯(lián)合市醫(yī)保局等部門轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進一步支持和規(guī)范定制型商業(yè)保險發(fā)展的通知》，協(xié)同醫(yī)保部門重點對主承保機構(gòu)的授權(quán)書、精算意見書、法律意見書及共保體機構(gòu)的必備條件、經(jīng)營資質(zhì)、運營情況進行監(jiān)管審核備案；建立定期會商磋商和溝通機制，組織召開座談會、推進會，對定制型商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性、市場秩序等方面提出明確監(jiān)管要求，督促各承保機構(gòu)進一步完善內(nèi)控管理、加強能力建設(shè)、提高服務(wù)效率、增強風(fēng)險防控，依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)。同時，指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)充分運用電視、報紙及各類新媒體，廣泛宣傳醫(yī)�；菝裾�策，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，更好服務(wù)我市多層次醫(yī)療保障有序銜接。

　　記者：“棗惠保”是一項惠民利民工程，請問棗莊金融監(jiān)管分局對承辦“棗惠保”的商業(yè)保險機構(gòu)采取了哪些監(jiān)管措施？

　　王芳：按照《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》《關(guān)于支持和規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的意見（試行）》要求，棗莊金融監(jiān)管分局充分履行監(jiān)管職能，積極引導(dǎo)各承保機構(gòu)堅持以人民為中心的發(fā)展理念，切實履行主體責(zé)任，堅持“保險姓�！笔袌龆ㄎ缓汀敖�(jīng)營可持續(xù)、風(fēng)險可控制”基本原則，加強業(yè)務(wù)全流程管控，優(yōu)化理賠服務(wù)，做到應(yīng)賠盡賠，能賠盡賠。同時，進一步加強與地方政府醫(yī)保等部門的協(xié)同聯(lián)動，強化業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，堅決查處違規(guī)支付費用，捆綁搭售、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者、拖賠惜賠，冒用政府名義虛假宣傳，泄露或違法使用消費者個人信息等違法違規(guī)行為，切實保護消費者合法權(quán)益，有效維護市場秩序。指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會和轄區(qū)各保險機構(gòu)不斷加強政策宣講和知識普及，提升人民群眾保險意識，切實發(fā)揮保險的民生保障“安全網(wǎng)”、經(jīng)濟運行“減震器”、社會發(fā)展“穩(wěn)定器”作用。